介護保険様式集
介護保険の各種手続き等に関する各様式を掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。（用紙はＡ４サイズ・普通紙をご利用ください。）
各申請や届出等につきましては、電子メールやホームページ上からはできませんので、
保健福祉課窓口または郵送にてお願いします。
お問い合わせ先（申請・届出等）先
〒098-6234 宗谷郡猿払村鬼志別北町28番地
猿払村保健福祉総合センター 保健福祉課 国保介護係
電話：０１６３５－２－２０４０ FAX：０１６３５－２－２０７５
◎要介護・要支援認定申請関係
| 様式 | 説明 |
| ・要介護・要支援認定、要介護・要支援更新 認定申請書 （ＰＤＦ：１３２ＫＢ） （ｗｏｒｄ：６７ＫＢ） |
要介護・要支援の認定（新規・更新）を申請 するための様式です。 |
| ・要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （ＰＤＦ：１２１ＫＢ） （ｗｏｒｄ：５９ＫＢ） |
要介護・要支援の区分変更を申請するための 様式です。 |
◎要介護・要支援認定調査関係
| 様式 | 説明 |
| ・認定調査票（概況調査） （ＰＤＦ：１１２ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：５５ＫＢ） ・認定調査票（基本調査） （ＰＤＦ：２２３ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：８４ＫＢ） ・認定調査票（特記事項） （ＰＤＦ：１２６ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：３９ＫＢ） |
認定調査員が行う認定調査の各種様式です。 |
◎要介護・要支援認定調査業務委託関係
| 様式 | 説明 |
| ・業務実施状況報告書 （ＰＤＦ：４７ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：２５ＫＢ） ・内訳書 （ＰＤＦ：３９ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：３３ＫＢ） ・請求書 （ＰＤＦ：４６ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：２８ＫＢ） |
要介護・要支援認定調査業務委託に係る各種 様式です。 |
◎主治医意見書関係
| 様式 | 説明 |
| ・主治医意見書 （ＰＤＦ：２７４ＫＢ） （ｗｏｒｄ：９３ＫＢ） |
要介護・要支援認定申請に係る、主治医に よる意見書の様式です。 |
| ・主治医意見書作成料請求書（参考様式） （ＰＤＦ：７１ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：３３ＫＢ） ・主治医意見書作成料請求内訳書 （参考様式） （ＰＤＦ：３３ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：２６ＫＢ） |
主治医意見書の作成に係る請求の参考様式 です。 |
◎要介護認定等情報提供関係
| 様式 | 説明 |
| ・要介護認定等情報提供申出書（参考様式） （ＰＤＦ：１０７ＫＢ） （ｗｏｒｄ：４０ＫＢ） |
認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧・ 写しの提供申し出に係る参考様式です。 |
◎居宅サービス計画届出関係
| 様式 | 説明 |
| ・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼 （変更）届出書 （ＰＤＦ：８６ＫＢ） （ｗｏｒｄ：４２ＫＢ） |
居宅（介護予防）サービス計画の作成を居宅 介護（介護予防）支援事業者に依頼し、契約 が済んだことを届け出るための様式です。 |
◎負担限度額認定（居住費・食費）関係
| 様式 | 説明 |
| ・負担限度額認定申請書 （ＰＤＦ：１６５ＫＢ） ・同意書 （ＰＤＦ：７６ＫＢ） |
居住費（滞在費）及び食費の限度額認定を 申請するための様式です。 |
◎高額介護（予防）サービス費関係
| 様式 | 説明 |
| ・高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （ＰＤＦ：１１８ＫＢ） |
同じ月に利用した介護サービス利用者負担の 合計額が高額になり、限度額を超えた際の サービス費の支給を受けるときの様式です。 |
◎住宅改修関係
| 様式 | 説明 |
| ・居宅介護住宅改修費等事前審査申請書 （ＰＤＦ：９２ＫＢ） （Ｗｏｒｄ：４２ＫＢ） ・住宅改修理由書 （ＰＤＦ：３０５ＫＢ） （Ｅｘｃｅｌ：３５ＫＢ） ・住宅改修承諾書 （ＰＤＦ：６６ＫＢ） （Ｗｏｒｄ：３２ＫＢ） |
在宅の要介護者等が住宅改修を行う前に、村 が審査するために必要となる様式です。 |
| ・居宅介護（介護予防）住宅改修費 支給申請書 （ＰＤＦ：１０４ＫＢ） （Ｗｏｒｄ：５１ＫＢ） |
事前承認申請が承認され、住宅改修終了後に 住宅改修費の支給を受けるときの様式です。 |
◎福祉用具購入費関係
| 様式 | 説明 |
| ・居宅介護（介護予防）福祉用具購入費 支給申請書 （ＰＤＦ：１０２ＫＢ） （Ｗｏｒｄ：５３ＫＢ） |
在宅の要介護者等が特定福祉用具を購入した 際の購入費の支給を受けるときの様式です。 |
◎介護保険資格・証再交付関係
| 様式 | 説明 |
| ・資格取得・異動・喪失届 （ＰＤＦ：９４ＫＢ） |
転入・転出・死亡等における介護保険の資格 の取得・異動・喪失の届け出様式です。 |
| ・被保険者証等再交付申請書 （ＰＤＦ：７１ＫＢ） |
介護保険被保険者証を再発行するための様式 です。 |
| ・住所地特例適用・変更・終了届 （ＰＤＦ：８０ＫＢ） |
他市町村の住所地特例施設への入所等に関す る様式です。 |
◎介護給付費過誤申立関係
| 様式 | 説明 |
| ・介護給付費等過誤調整計画書（参考様式） （ＰＤＦ：７２ＫＢ） （Ｗｏｒｄ：５０ＫＢ） ・介護給付費過誤申立書（参考様式） （ＰＤＦ：１１４ＫＢ） （Ｗｏｒｄ：７４ＫＢ） |
介護サービス事業者が、介護給付費の請求 に誤りがあり、実績の取下げを行う場合に 過誤申立を依頼するための様式です。 |
| ・過誤申立事由コード （ＰＤＦ：１５５ＫＢ） |
介護給付費過誤申立書の「申立事由コード」 「申立自由」を記載する際の参考資料です。 |
お問い合わせ
福祉医療係
電話：01635-2-2040
