別記様式第４号(第６条関係)

誓約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
猿払村教育委員会教育長　　　　　　　　様　

　このたび、奨学生として奨学資金(月額　　　　　　円)の貸付けを受けるに当たり猿払村奨学資金貸付基金条例及び同施行規則に従い奨学生としての責務を果たし、かつ貸与終了時においては、奨学資金の償還について誠実にその義務を履行することを誓約します。　　
　　　

借受人
(本人)	住所　〒	
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	電話	生年月日	　 　　　　　 年　　月　　　日	
奨学資金の振込みを希望する口座	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　店　
　　　　　　　　金庫　　口座番号（　　　）　　　　　　　　　	
※預金口座の写しを添付して下さい。

上記の者が、この度猿払村の奨学資金の貸付けを受けるにあたり、誓約のとおり堅く守らせることはもちろん、貸付に関し発生する一切の債務につき、連帯保証人として、その責を負うことを確約します。

連帯保証人
（親権者）	住所　〒	
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
	電話　	生年月日	　　　　 年　　月　　　日	
	職業(勤務先)		本人との続柄		

連帯保証人	住所　〒	
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
	電話　	生 年 月 日	　　　　 年　　月　　　日	
	職業(勤務先)		本人との続柄		

親権者	住所　〒	
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　　　㊞	
	電話　	生 年 月 日	　　　　 年　　月　　　日	
	職業(勤務先)		

注１　連帯保証人のうち1人は、親権者(親権者のない者は未成年後見人等親権者に変わって学生の学費を支弁する者)とし、他の1人は、猿払村に住む独立した生計を営む者を記入し、奨学資金償還の責任を負いうるものであること。
注２　連帯保証人ではない親権者欄は、親権者は父母であるので、連帯保証人ではないもう一方の親の名を記入すること。なお、親権者が１名の場合や、父母のどちらかが親権者を行えない時は、斜線を引くこと。