北海道猿払村

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介護保険様式集

介護保険の各種手続き等に関する各様式を掲載しています。
ダウンロードしてご利用ください。(用紙はA4サイズ・普通紙をご利用ください。)
各申請や届出等につきましては、電子メールやホームページ上からはできませんので、
保健福祉課窓口または郵送にてお願いします。
お問い合わせ先(申請・届出等)先
 〒098-6234 宗谷郡猿払村鬼志別北町28番地
 猿払村保健福祉総合センター 保健福祉課 国保介護係
 電話:01635-2-2040 FAX:01635-2-2075

◎要介護・要支援認定申請関係
様式 説明
・要介護・要支援認定、要介護・要支援更新        
  認定申請書                  
 (PDF:125KB)
 (word:51KB)
要介護・要支援の認定(新規・更新)を申請
するための様式です。
・要介護認定・要支援認定区分変更申請書
 (PDF:124KB)
 (word:48KB)
要介護・要支援の区分変更を申請するための
様式です。

◎要介護・要支援認定調査関係
様式 説明
・認定調査票(概況調査)                          
 (PDF:112KB)
 (Excel:55KB)
・認定調査票(基本調査)
 (PDF:223KB)
 (Excel:84KB)
・認定調査票(特記事項)
 (PDF:126KB)
 (Excel:39KB)
認定調査員が行う認定調査の各種様式です。

◎要介護・要支援認定調査業務委託関係
様式 説明
・業務実施状況報告書
 (PDF:47KB)
 (Excel:25KB)                       
・内訳書
 (PDF:39KB)
 (Excel:33KB)
・請求書
 (PDF:46KB)
 (Excel:28KB)
要介護・要支援認定調査業務委託に係る各種
様式です。

◎主治医意見書関係
様式 説明
・主治医意見書
 (PDF:274KB)
 (word:93KB)
要介護・要支援認定申請に係る、主治医に
よる意見書の様式です。
・主治医意見書作成料請求書(参考様式)  
 (PDF:71KB)
 (Excel:33KB)
・主治医意見書作成料請求内訳書
 (参考様式)
 (PDF:33KB)
 (Excel:26KB)
主治医意見書の作成に係る請求の参考様式
です。

◎要介護認定等情報提供関係
様式 説明
・要介護認定等情報提供申出書(参考様式)  
 (PDF:107KB)
 (word:40KB)
認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧・
写しの提供申し出に係る参考様式です。

◎居宅サービス計画届出関係
様式 説明
・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼     
 (変更)届出書         
 (PDF:86KB)
 (word:42KB)
居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅
介護(介護予防)支援事業者に依頼し、契約
が済んだことを届け出るための様式です。

◎負担限度額認定(居住費・食費)関係
様式 説明
・負担限度額認定申請書                            
 (PDF:165KB)
・同意書
 (PDF:76KB)
居住費(滞在費)および食費の限度額認定を
申請するための様式です。

◎高額介護(予防)サービス費関係
様式 説明
・高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
 (PDF:118KB)
同じ月に利用した介護サービス利用者負担の
合計額が高額になり、限度額を超えた際の
サービス費の支給を受けるときの様式です。

◎住宅改修関係
様式 説明
・居宅介護住宅改修費等事前審査申請書        
 (PDF:92KB)
 (Word:42KB) 
・住宅改修理由書
 (PDF:305KB)
 (Excel:35KB)
・住宅改修承諾書
 (PDF:66KB)
 (Word:32KB)
在宅の要介護者等が住宅改修を行う前に、村
が審査するために必要となる様式です。
・居宅介護(介護予防)住宅改修費              
 支給申請書
 (PDF:104KB)
 (Word:51KB)
事前承認申請が承認され、住宅改修終了後に
住宅改修費の支給を受けるときの様式です。

 ◎福祉用具購入費関係

様式 説明
・居宅介護(介護予防)福祉用具購入費        
 支給申請書
 (PDF:102KB)
 (Word:53KB)
在宅の要介護者等が特定福祉用具を購入した
際の購入費の支給を受けるときの様式です。

 ◎介護保険資格・証再交付関係
様式 説明
・資格取得・異動・喪失届
 (PDF:94KB)
転入・転出・死亡等における介護保険の資格
の取得・異動・喪失の届け出様式です。
・被保険者証等再交付申請書
 (PDF:71KB)
介護保険被保険者証を再発行するための様式
です。
・住所地特例適用・変更・終了届                 
 (PDF:80KB)
他市町村の住所地特例施設への入所等に関す
る様式です。

◎介護給付費過誤申立関係
様式 説明
・介護給付費等過誤調整計画書(参考様式)  
 (PDF:72KB)
 (Word:50KB)
・介護給付費過誤申立書(参考様式)
 (PDF:114KB)
 (Word:74KB)
介護サービス事業者が、介護給付費の請求
に誤りがあり、実績の取下げを行う場合に
過誤申立を依頼するための様式です。
・過誤申立事由コード
 (PDF:155KB)
介護給付費過誤申立書の「申立事由コード」
「申立自由」を記載する際の参考資料です。

問い合わせ先

国保介護係
電話:01635-2-2040

〒 098-6232 北海道宗谷郡猿払村鬼志別西町172番地1 電話 01635-2-3131 FAX 01635-2-3812